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下記の必要事項を明記した電子メールを、2009年２月13日（金）までにお送りください。その際、メールの件名を「フォーラム参加申込」としてください。

申込電子メールには、以下の事項を漏れなくご記入ください。選択肢のあるものについては該当するものの左に○を付けるか、該当しないものを全て削除してください。

■基本情報

• 氏名：
• 氏名フリガナ：
• 所属：
• PCメールアドレス：
• 当日の緊急連絡先（携帯電話番号、携帯メールアドレス等）：

■テーマ別交流会の希望（参加を希望されるテーマ番号を第2希望までご記入ください）

• 第1希望：テーマ
• 第2希望：テーマ

■サポート、昼食、交流会

• 手話通訳・ノートテイク等の情報保障、その他必要なサポートがあればご記入ください：
• 昼食（弁当・お茶、900円）：注文する・注文しない
• 交流会（3,000円）：参加する・参加しない

■参加者情報

＊以下の内容はフォーラムの運営の参考にさせていただく他、参加者に配布する「参加者一覧」に掲載させていただきます。

• 自己紹介（障害学生支援との関わり、受けている／行っている支援の内容、障害学生支援に関して興味・関心のあること等）：

■その他

• フォーラム参加者に配布する「参加者一覧」に、あなたの氏名・所属及び自己紹介を掲載してもよろしいですか：はい・いいえ
• その他、実行委員会への伝達事項があればご記入ください：

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